十二时辰，二十四小时，当东方再次出现那一缕曙光，命运也可以改变。

大约50%的急性A型夹层的患者在发病48小时内死亡。

尽管患者诊疗中有其他改善，但在过去的20年间，A型主动脉夹层患者的住院死亡率始终为20%左右。

周五中午12:30，由忻元峰副主任医师、李铁岩主治医师、封云震住院医师构成的东方心外大血管诊疗组按计划完成了一台B型主动脉夹层患者的主动脉腔内隔绝手术，手术顺利，患者安返ICU，术后1小时患者顺利脱除呼吸机拔除气管插管。

下午14:00，初夏的午后阳光还带着暖意，忻医生带组查房后正回顾着上午手术的细节，未来需要补足的地方，安排明日将上午手术患者转回普通病房。突然忻医生的手机响起，来电显示是急诊兄弟的号码，“不会是夹层吧？”这边话音未落，电话对面说到：“可疑夹层，急诊抢救室，速来！”

14:10，大血管诊疗组三人在6楼心外病房看过患者CT平扫，发现影像学上显示患者【主动脉弓部见可以线样密度影，降主动脉钙化斑块内移】，战斗警报拉响！三人迅速来到1楼查看患者，中年男性，卧床，痛苦面容，神志清，对答可，血压160/92mmHg，心率70bpm，呼吸浅快24次/分，心脏听诊未闻及明显杂音。突发剧烈胸背痛2小时来院，既往高血压病史，未规律监测血压，控制情况不明。此时，患者首要诊断差不多可以确定是急性主动脉夹层，这意味着患者体内埋着一个炸弹，主动脉夹层破裂或蔓延影响内脏血供可导致患者随时死亡。传统观念上，急性A型夹层在自然病程中的死亡率每小时增加1%！病情虽紧急，但更不能慌乱。忻大夫分派任务，交代急诊兄弟予患者降压、镇痛、控制心率对症处理；住院医负责与急诊兄弟交接病人，完善患者新冠筛查，一次CT同时完成头颅平扫、冠脉、胸主动脉、腹主动脉联合CTA后，不用等待结果，直接转运至ICU，并告知患者及在场家属目前简要病情，手术的急迫性与必要性，立即通知其父母、子女到院；安排李大夫开通院内急救绿色通道，联系重症医学科、麻醉科、手术室、体外循环组、心超科、影像科做简要病情汇报，完善术前检查及准备急诊手术。

14:50，患者转运至ICU，而刚完成的全主动脉造影检查图像也在心外科医生办公室的电脑上打开，急性A型主动脉夹层，从主动脉无冠窦底全程撕裂至双侧髂动脉。

▲患者主动脉重建影像

15:00，李铁岩医师再次电话联系手术室与麻醉、体外循环团队，告知17:00 接杂交手术室，积极完善术前准备，而心超科夏良华副主任医师也来到床旁为患者完善床旁心超。

17:00，患者按计划接入杂交手术室，麻醉诱导前患者出现意识障碍，浅昏迷，血压降低，静脉压升高，心音听诊遥远，患者此时由于夹层局部破裂出现了心包填塞！警报再次拉响，所有人员动作加速，墙上时钟里流动的不再是时间，而是患者的生命。麻醉完成，快速消毒铺单，完成开胸前最后一个步骤，手术人员分两组，一组紧急开胸，一组处理股动脉接体外循环。

17:25，充血肿大的血性心包呈现在所有人的眼前，战斗正式打响。

▲血性心包积液致心包填塞

22:00，第一阶段主动脉窦成形+升主动脉置换+主动脉弓部去分支手术完成，手术野出血较少，妥善处理胸部切口后，手术人员更换铅衣准备开始第二阶段主动脉腔内隔绝术。造影后降主动脉内支架覆盖满意，手术人员再次更换为普通手术衣，准备第三阶段收尾——探查止血，缝合关闭手术伤口。

▲主动脉窦成形+升主动脉置换+主动脉弓部去分支手术+术中支架主动脉腔内隔绝术术后造影，一站完成！如果没有最先进的杂交手术室，术中将面临棘手的病人转运

凌晨3点半，手术顺利结束，患者生命体征平稳，术后按计划送至ICU接受术后进一步治疗，历时约10小时。术后7小时，患者顺利脱机拔管。三天后患者顺利转回普通病房下地活动，开始术后复查与康复。目前患者已顺利出院，随访良好。

十二时辰，本可能逝去的生命回归了；

十二时辰，本可能破碎的家庭重圆了；

十二时辰，东方人用自己的汗水与努力重现了东方的希望之光！

东方的“拆弹部队”，我们无问昼夜，无惧挑战，只问盛放，只问初心，只问敢勇，无问西东。

▲东方拆弹小分队

主动脉疾病如主动脉瘤最早由Antyllus在公元二世纪记录出现，在元1550-1800间，Vesalius、Sennertus、Nicholls及Morgagni等人对该类疾病有了进一步描述。历史上英国国王乔治二世就死于主动脉内膜破裂及右心室破裂。

而到了19-20世纪间，才有人清晰记录了主动脉夹层该类病变，最终在1819年由Laennec引入了“夹层的动脉瘤（aneurysme dissequant）”来指称该类疾病。

到1935年医疗人员才开始尝试对该类疾病的诊疗，最早由Gurin等人为一名患者实施了“回流手术（reentry operation）”获得短暂成功，但是患者最后死于肾功能衰竭。1955年心外传奇DeBakey介绍了主动脉开窗或血管置换旁路手术，1965年Wheat手术的发明进一步改善了疾病预后。

急性主动脉夹层在一般人群中的发病率估计为2.6-3.5/10万人年。

主动脉夹层不常见，但大多发病突然且极为严重，这也就导致很多夹层患者就诊时，接诊医生的第一印象往往都不考虑该诊断（2000年的一项研究发现只有15%的夹层患者在就诊第一时间首诊明确，而85%的夹层患者在第一次就诊时没有得到及时合适的医学诊疗）。

▲Epidemiology and Clinicopathology of Aortic Dissection中记录了患者从起病开始或入院后的生存情况，超过50%患者在入院24小时内死亡。

主动脉夹层的高位因素有：

• 高血压
• 遗传性胶原纤维疾病（马方综合征等）
• 主动脉瘤患者
• 主瓣二叶化畸形
• 主动脉操作或手术史（冠脉导管检查、经股动脉瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术等）
• 主动脉缩窄
• Turner综合征
• 血管炎性疾病
• 减速性创伤
• 妊娠和分娩

 超过90%的急性主动脉夹层患者出现疼痛，以胸背痛最为常见，出现不适时应当立即医院就诊，寻求专业帮助。

参考文献

1.Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJ, Kittle CF. Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol. 1972;30(3):263-273. doi:10.1016/0002-9149(72)90070-7

2.Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;117(5):1271-1278. doi:10.1378/chest.117.5.1271

3.Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet. 2015;385(9970):800-811. doi:10.1016/S0140-6736(14)61005-9

4.Parve S, Ziganshin BA, Elefteriades JA. Overview of the current knowledge on etiology, natural history and treatment of aortic dissection. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017;58(2):238-251. doi:10.23736/S0021-9509.17.09883-4