make a difference : to do something that helps people or makes the world a better place.

--Merriam Webster dictionary

作为医生，当面对极其凶险的病情时，你是选择去为患者据理力争竭尽所能带去生的希望，虽然最终的结果可能对患者及家属是人财两空；还是选择退一步海阔天空，听天由命，看着患者期许的眼中生命之光逐渐黯淡？

2020年3月21日下午，这个问题又一次摆在了我们面前。一名“突发胸闷胸痛10小时”的82岁男性患者送入上海市东方医院心外科ICU救治。患者在外院诊断基本明确——“急性广泛前壁ST抬高型心肌梗死”，并已经接受了冠脉造影术及冠脉支架植入术。虽然得益于当地医院的及时果断措施解决了闭塞的左前降支冠脉这一罪犯血管，然而患者术后心超却提示室间隔缺损——急性心梗后室间隔破裂。当地医院评估患者病情极其危重，救治难度大，将患者转至我院心外科寻求进一步治疗。

▲冠脉造影：左前降支开通前

▲冠脉造影：左前降支开通后

急性心梗后室间隔破裂（ventricular septal rupture after acute myocardial infarction）这一疾病随着现代冠脉疾病诊疗技术进展发病率逐渐升高，但是总体上仍属较不常见的疾病，常常伴随着极高的死亡率。文献报道显示，在没有手术治疗或介入封堵干预措施下该类患者30天内死亡率高达94%。通常上来说，仅仅通过药物治疗或置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump IABP）等减轻心室后负荷的保守治疗并不能改善患者预后，对病情稳定患者选择延期外科手术治疗则可能为患者提供生存预后。在1-3天内接受介入封堵的死亡率为88%，1-7天接受外科手术治疗死亡率为47%-54.1%，在4-16天接受介入封堵治疗死亡率为38%，即便在24小时内采取急诊手术治疗患者的死亡率仍超过60%。但若在起病21天后接受择期手术患者死亡率低于10%。

因此，救治的关键就在于争取时间，等到3周以上待破裂坏死心肌处形成坚韧的瘢痕组织才有外科成功修补的条件。然而，该患者最没有的也就是时间。该患者高龄，合并症多。来院复查床旁心超后提示室间隔破口有两处（分别为12mm、10mm），左向右分流量大，心室壁瘤形成，LVEF降低。依靠药物维持循环稳定，及全肠外营养支持治疗。在重症医学科医护人员每天24小时密切监护诊疗下，患者来院前10天病情基本处于可控范围内，仍有争取延长时间寻求手术的条件。

▲患者心超

然而，在第10天，患者病情突然进展了。2020年3月31日下午查房时，我们发现患者心率增快，血压降低，肺部湿啰音并喘鸣音，胸前区触诊可及震颤，听诊提示收缩期杂音响度较前明显增加，虽然患者一直意识清醒，但是面容明显十分难受。此时手术时机还不成熟，而说放弃救治也显然太可惜。涂寒剑副主任医师立即在床旁为患者置入IABP，提供机械循环辅助支持。很快患者血压心率恢复平稳，警报暂时解除。

2020年4月7日，第17天，患者再次出现心率增快，血压下降，胸片提示肺纹理增粗，双侧胸腔积液，高流量吸氧条件下血气分析结果的氧饱和度和氧分压较前下降，病情再次急转直下。这样看来等不到手术时机完全成熟了。而此时患者家属内部也出现不同意见：一边不理解的家属认为老爷子已经82岁救治意义不大，伴随的经济负担也是顾虑的一部分 ；另外一边的家属则愿意积极救治，但是也担心自己的积极主动只会为老爷子带去更多的痛苦。万峰主任在得知情况后主动和家属们沟通告知患者目前病情危重，现在回家就是选择放弃，继续治疗也许还能换取最后一线生机，并且患者一直求生欲望十分强烈。最后，家属们再次拿定注意，决定继续接受治疗。

而我们也知道，现在到了决定的一刻。

急危重症的救治从来靠的就是团队作战，心外科也是如此。除了团队内部团结一致，更要发挥医院大家庭的力量，集思广益——组织多学科会诊。2020年4月8日，由重症医学科医师牵头，心外科、心内科、麻醉科、医务处等多学科专家在重症医学医生办公室展开病例讨论。患者目前病情危重，救治困难，面临的诊疗任务十分艰巨。客观上该患者术前euroscoreII评分结果提示患者手术死亡率超过50%，而患者室间隔破裂2处且靠近心尖介入封堵条件有限，而且患者急性心梗后心功能差麻醉诱导期间可能就发生恶性心律失常。手术计划虽然不是一个完美诊疗方案，但是是目前能拿出的最佳方案了。最终我们如实告知家属患者目前病情及诊疗风险和可能预后，家属表示理解并愿意继续相信我们治疗团队，接受手术方案。

▲患者euroscoreII评分

2020年4月9日，我们一早查完房来到监护室一同将IABP辅助下的患者顺利转至手术室。第19天，我们终于来到了起点。待完善心电监护，除颤仪准备好，手术器械准备完善，人员全部到位后，开始麻醉诱导，手术室里突然都安静下来，就连患者的喘鸣音都格外清晰。5分钟后患者顺利插入气管插管，心电监护上的波形仍是窦性心律。手术室里的大家都松了一口气，紧接着马上开始洗手消毒铺单，手术室再次热闹了起来。涂寒剑医师完善正中开胸后，万峰主任上台，建立体外循环，未阻断升主动脉，切开室壁瘤，以补片修复室间隔缺损，缝闭室壁瘤行左心室成形，1小时50分钟，主要手术操作基本完成，每一步都很稳妥，完全按计划进行着。在等待体外循环结束的这段时间内，万峰主任又在台上给我们复盘了术前手术计划——“快进快出”。在不给患者心脏造成新的损伤条件下，快速修复心脏病变，缩短手术时间，减少体外循环不利影响。4小时，手术结束。

▲万峰主任在术中

▲涂寒剑副主任医师在术中

手术后病人按计划顺利返回ICU。在监护室门外的患者家属们这么多天终于第一次露出了笑容，喜出望外。但是我们还是提醒了家属，手术成功意味着前阶段诊疗的基本胜利，后续诊疗仍十分凶险，希望能取得最终胜利，患者健康出院。

在此特别感谢参与合作诊疗的各学科团队，让我们继续努力！

从1956年心外科传奇Cooley教授和同事第一次成功救治一名急性心梗后室间隔破裂患者到2020年的今天，64年。从这位患者入院到进入手术室，19天。从麻醉诱导成功到手术结束缝完皮肤最后一针，4小时。挑战永远存在，让改变在此刻发生。

今天的我们不用去选择谁生谁死，谁又该得到良好的照顾，谁该被扔在一旁无人问津。每一个人都有活下去的机会，每一次的诊疗都倾尽所能。

我们不放弃任何人。

参考文献

Jones BM, Kapadia SR, Smedira NG, et al. Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: a contemporary review. Eur Heart J. 2014;35(31):2060–2068. doi:10.1093/eurheartj/ehu248

Li H, Zhang S, Yu M, et al. Profile and Outcomes of Surgical Treatment for Ventricular Septal Rupture in Patients With Shock. Ann Thorac Surg. 2019;108(4):1127–1132. doi:10.1016/j.athoracsur.2019.03.101

Cooley DA, Belmonte BA, Zeis LB, et al. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery. 1957;41:930-937.