上海市东方医院心脏大血管外科：关于CPB中个性化抗凝
发布时间：2020-09-26 10:04
最后更新：2022-09-09 12:15
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CPB中个性化抗凝
体外循环手术离不开抗凝和拮抗，最常用的也就是肝素和鱼精蛋白，一直以来，我们一般都是在按照常规的剂量进行抗凝和拮抗，却忽略了个体差异。个性化的抗凝策略，有利于患者的术后管理，也是我们追求的目标。
一．肝素
▲肝素的作用机理及副作用
肝素与AT-Ⅲ结合后，可以形成AT-Ⅲ-肝素复合物，强化了AT-Ⅲ对Ⅱa和Ⅹa的抑制作用。肝素能激活血浆激肽释放酶-激肽系统形成舒缓激肽，肝素可降低钙离子浓度，使心肌收缩力下降，CO、SV减少, 从而引起低血压。另外，肝素能使LVEDV下降，LVEDP升高，对心脏的收缩、舒张功能均有抑制作用。
▲鱼精蛋白的作用机理及副作用
鱼精蛋白是鱼精子衍生物，能与酸性的肝素紧密结合，使肝素与AT-Ⅲ分离。鱼精蛋白的副作用是可以引起Ⅰ型过敏反应，严重低血压甚至心脏骤停；另外可以引起灾难性肺动脉高压，除血压下降外，可导致肺血管收缩和肺血管阻力上升；还可以引起延迟性非心源性肺水肿，可见大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可以出现爆发性出血性肺水肿。
▲肝素反跳及形成原因
▲鱼精蛋白和肝素的中和要点
▲个性化策略需要考虑的三个要素
血型不同，则体内的凝血因子也是不一样的，凝血功能也存在着差异，目前个性化抗凝，最容易用到的方法就是肝素滴定法和肝素鱼精蛋白双滴定法。
抗凝中需要注意的是肝素滴定法的剂量为312u/Kg，375u/Kg以及437u/Kg；双滴定法的比例为 1:1.2，1:1以及1:0.8。不同肝素化时机（切皮前到开胸止血后）方面需要注意的是术中、术后输血量、术后24h引流量比较，无统计学意义；但是在手术关胸时间、肝素及鱼精蛋白用量、术中创面出血量、术后切口感染率、术后血红蛋白降低值有统计学意义。开胸止血后肝素化具有节约用血、减少肝素量及降低术后切口感染率。
中和需要注意的是考虑肝素代谢问题，低剂量鱼精蛋白能充分有效的中和肝素，目前临床上使用固定剂量抗凝拮抗是造成术后出血量增加的原因。
根据个人特点来给不同剂量的抗凝药和鱼精蛋白有很多的益处，可以减少药物使用，减少出血，减少血制品使用以及减少并发症。尽管现在操作有些费时费力，但个性化抗凝仍然是一种趋势。
万峰谈心_心脏病科普
